Çevrimiçi Anket / Mide Küçültme Adım 1 / 4 - Kişisel Bilgiler 25% İsim* Soyisim* E-Mail* telefon*Doğum Tarihi* Bize Nasıl Ulaştınız?* Öneri Ben bir hastayım Google reklamı Google Facebook Instagram YouTube Influencer Boy* Kilo* Cinsiyet* Erkek Kadın Diğer Size ne Zaman Ulaşabiliriz?* Hangi Dilde Tavsiye Almak İstersiniz?* Almanca İngilizce Türkçe Şeker Hastalığı* Evet Hayır Yüksek Tansiyon* Evet Hayır Hipotiroid* Evet Hayır Hipertiroid* Evet Hayır Kardiyak Aritmiler* Evet Hayır Kullandığınız İlaç ya da Hormon Takviyeleri* Evet Hayır Lütfen adı giriniz* Sigara Kullanıyor Musunuz?* Evet Hayır Günde kaç sigara içiyorsun?* Son 18 ayda hastanede ayakta veya yatarak tedavi gördünüz mü? ( Ameliyat, tıbbi bakım, hamilelik vb.)* Evet Hayır Sebep* Lütfen yaptığınız diğer işlemleri not edin (isteğe bağlı) Daha önce hiç genel ya da lokal anestezi altında ameliyat oldunuz mı ?* Evet Hayır İşlem türü / işlem tarihi* İlaç Kullanıyor musunuz?* Evet Hayır Hangi ilaçları kullanıyorsunuz?* Operasyon için tercih ettiğiniz tarih ne zaman?* DD eğik çizgi MM eğik çizgi YYYY CAPTCHA
