Çevrimiçi Anket / Mide Küçültme Adım 1 / 4 - Kişisel Bilgiler 25% İsim*Soyisim*E-Mail* telefon*Doğum Tarihi*Bize Nasıl Ulaştınız?*ÖneriBen bir hastayımGoogle reklamıGoogleFacebookInstagramYouTubeInfluencerBoy*Kilo*Cinsiyet*ErkekKadınDiğerSize ne Zaman Ulaşabiliriz?*Hangi Dilde Tavsiye Almak İstersiniz?* Almanca İngilizce Türkçe Şeker Hastalığı*EvetHayırYüksek Tansiyon*EvetHayırHipotiroid*EvetHayırHipertiroid*EvetHayırKardiyak Aritmiler*EvetHayırKullandığınız İlaç ya da Hormon Takviyeleri*EvetHayırLütfen adı giriniz*Sigara Kullanıyor Musunuz?*EvetHayırGünde kaç sigara içiyorsun?* Son 18 ayda hastanede ayakta veya yatarak tedavi gördünüz mü? ( Ameliyat, tıbbi bakım, hamilelik vb.)*EvetHayırSebep*Lütfen yaptığınız diğer işlemleri not edin (isteğe bağlı)Daha önce hiç genel ya da lokal anestezi altında ameliyat oldunuz mı ?*EvetHayırİşlem türü / işlem tarihi* İlaç Kullanıyor musunuz?*EvetHayırHangi ilaçları kullanıyorsunuz?*Operasyon için tercih ettiğiniz tarih ne zaman?* Tarih biçimi: DD eğik çizgi MM eğik çizgi YYYY
